To właśnie tam leczenie Denny’ego powinno nabrać tempa

To właśnie tam leczenie Denny’ego powinno nabrać tempa

Autorzy nie zgłosili konfliktu interesów.

Główne źródło

New England Journal of Medicine

Odniesienie do źródła: Kan B, et al. „Obrzęk skóry i uszkodzenie oczu po ekspozycji na renifery” N Engl J Med 2012; 367: 2456-2457.

Czas to mózg. Każda zmarnowana minuta na poszukiwanie leczenia jest mierzona śmiercią neuronów, dlatego specjaliści od udarów byli wczesnymi zwolennikami certyfikowanych ośrodków udarowych. Przewiezienie pacjenta po udarze do właściwego ośrodka – ośrodka, który mógłby szybko i bezpiecznie przeprowadzić terapię rozbijającą skrzepy – uznano za najpewniejszy sposób na „uratowanie mózgu”.

Taka była koncepcja ruchu certyfikowanego centrum udarowego, ale jak Sam Denny dowiedział się w maju zeszłego roku, prawdziwy świat leczenia udaru niedokrwiennego nie zawsze odzwierciedla tę koncepcję.

Zwykły dzień

We wtorek 4 maja 56-letni Denny, dyrektor ds. Rozwoju i zarządzania nieruchomościami komercyjnymi, pracował w swoim biurze w centrum miasta. Około 10 rano poczuł lekkie zawroty głowy, ale zawroty głowy szybko ustąpiły i czuł się normalnie, wspominał w wywiadzie.

O godzinie 14:00 wyszedł na spotkanie biznesowe i na tym spotkaniu zaczęły pojawiać się niejasne objawy, takie jak suchość w ustach. Chociaż mógł chodzić, zdał sobie sprawę, że wymagało to więcej wysiłku niż zwykle.

Denny, diabetyk, myślał, że jego poziom cukru we krwi może być niski, więc po opuszczeniu spotkania zatrzymał się, aby kupić batonika.

Kiedy doznania nie ustąpiły, pojechał do pobliskiej kliniki pilnej opieki prowadzonej przez Columbia St. Mary’s Hospital. Przyjechał do kliniki po godzinie 15:00.

W klinice lekarz powiedział, że podejrzewa, że ​​Denny może mieć udar, ale po badaniu lekarz stwierdził, że nie ma nic złego i powiedział Denny’emu, żeby poszedł do domu.

Denny powiedział, że nie czuje się dobrze i poprosił o udanie się do szpitala Froedtert, szpitala, w którym pracuje jego lekarz pierwszego kontaktu.

W tym momencie wezwano karetkę na miejsce zdarzenia. Denny powiedział, że zarówno lekarz kliniki, jak i kierowca karetki nalegali, aby Denny został przewieziony do najbliższego szpitala – Columbia St. Mary’s Hospital, który również uzyskał certyfikat Joint Commission jako Primary Stoke Center.

Ośrodki leczenia pierwotnego udaru mózgu – i algorytm leczenia, który jest racją bytu takich ośrodków – zostały bardzo szczegółowo opisane na niekończących się konferencjach neurologicznych oraz w wielu publikacjach naukowych. Teoretycznie centra te są specjalnie zaprojektowane pod kątem skuteczności.

Pacjent przybywa; przechodzi badanie fizykalne; zleca się badania obrazowe; potwierdzono udar niedokrwienny; i podawany jest rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu (tPA).

To właśnie tam leczenie Denny’ego powinno nabrać tempa.

Ale w Columbia St. Mary’s koła wypadły ze zgrabnego scenariusza „czas to mózg”.

Denny nie był przygotowany do trombolizy. Tamtejsi lekarze nie podawali tPA.

Co się stało?

Michael Connor, neurolog, neurolog Columbia St. Mary, który przemawiał w imieniu szpitala po przeanalizowaniu przypadku Denny’ego, powiedział https://yourpillstore.com/pl/, że jego przypadek był prawidłowo obsługiwany.

Denny, który nadal przechodzi rehabilitację po udarze, nie jest tego taki pewien.

Jeszcze kilka tygodni temu Denny potrzebował laski, która pomogłaby mu chodzić. Laski już nie ma, ale on codziennie zmaga się ze zmęczeniem. Jego celem, mówi Denny, jest ponowne zagranie w golfa. Denny przeżył i to z pewnością dobra wiadomość, ale czy pozostała niepełnosprawność jest funkcją jego udaru, czy jego leczenia?

Historia Denny’ego jako pacjenta po udarze nie jest aż tak niezwykła, ponieważ podczas gdy rosnąca liczba szpitali chwali się, że jest przygotowana do prowadzenia terapii oszczędzającej mózg – i agresywnie reklamuje się jako Primary Stroke Centers. Dochodzenie MedPage Today / Milwaukee Journal Sentinel ujawniło, że certyfikacja nie gwarantuje terapii rozbijającej zakrzepy.

Chociaż tPA jest jedynym lekiem zatwierdzonym przez FDA do leczenia udaru niedokrwiennego, liczba pacjentów, u których doszło do tPA, pozostaje strasznie niska – tylko około 5% pacjentów z udarem niedokrwiennym otrzymało lek od czasu jego dopuszczenia 14 lat temu.

Czy okno jest otwarte?

Często lek nie jest stosowany, ponieważ pacjenci przybywają do szpitala ponad 4 1/2 godziny od wystąpienia objawów udaru, co uważa się za późno, aby tPA przyniosło korzyści pacjentowi.

Ale wielu pacjentów – jak Denny – przybywa z czasem do stracenia; ale nie dostają tPA.

Nie jest znana dokładna liczba kwalifikujących się pacjentów, którzy zgłosili się do Primary Stroke Centers, którzy nie otrzymują leku, ale dane sugerują, że jest to znaczące, zwłaszcza w szpitalach, w których nie ma zajęć dydaktycznych, które stanowią większość ośrodków.

W ubiegłym roku badanie oparte na danych zebranych przez Joint Commission z certyfikowanych przez nią ośrodków udarowych wykazało, że 33% kwalifikujących się pacjentów w szpitalach innych niż nauczanie nie było leczonych lekiem w ciągu pierwszych dwóch lat po uzyskaniu certyfikatu szpitalnego. Po czterech latach liczba ta spadła do 26%.

Minęło do sześciu lat, zanim wszyscy kwalifikujący się pacjenci otrzymywali tPA, a tylko 21 ośrodków udarowych z 418 certyfikowanych przez Joint Commission osiągnęło ten punkt.

I może to być bardziej różowy obraz niż w rzeczywistości, ponieważ wiele danych Wspólnej Komisji zostało zgłoszonych przez szpitale i nie zostało poddanych audytowi ani weryfikacji przez stronę trzecią.

Według Marka Albertsa, neurologa z Northwestern Feinberg School of Medicine w Chicago i konsultanta Komisji Wspólnej, która kierowała badaniami ankietowymi, szacunek 33% może być wysoki. Albert oszacował, że mniej niż 10% Primary Stroke Centers faktycznie nie oferuje tPA kwalifikującym się pacjentom.

„Jest mała grupa złych graczy, ale trzeba ich wywołać” – powiedział dr Ralph Sacco, neurolog z University of Miami i neurolog, prezes American Heart Association, powiedział, że sytuacja się poprawia, chociaż więcej pacjenci wymagają leczenia.

– Tak, wciąż istnieją wątpliwości co do Thomasa – powiedział. „Myślę, że staje się mniej powszechne”.

Po części problem polega na tym, że Komisja Wspólna nie wymaga od szpitali, aby faktycznie traktowały określony poziom kwalifikujących się pacjentów jako kryterium kwalifikujące jako ośrodek udarowy. Szpitale muszą jedynie wykazać, że są w stanie zaoferować lek.

Komisja nie patrzy na karty medyczne i nie określa, czy pacjent powinien otrzymać lek, powiedział Jean Range, RN, MS, dyrektor wykonawczy programu certyfikacji Komisji w zakresie różnych chorób.

„Nie przepisujemy procedur medycznych ani nie przeprowadzamy recenzji” – powiedziała.

Komisja nie publikuje również danych dotyczących wyników, takich jak wskaźnik użycia tPA w poszczególnych szpitalach.

Bariery do wykorzystania

Co więcej, niektóre przypadki niedostatecznego używania narkotyku są spowodowane uzasadnionymi różnicami medycznymi dotyczącymi tego, jak i kiedy go używać.

Ponieważ lek może powodować krwawienie w mózgu w około 5% przypadków, niektórzy lekarze obawiają się, że zostaną pozwani, mimo że takie przypadki są rzadkie i jest bardziej prawdopodobne, że lekarz zostanie pozwany za niestosowanie leku, według specjalistów od udarów, z którymi przeprowadzono wywiady. ta historia.

Kolejnym czynnikiem zniechęcającym pod względem finansowym jest niewielka kwota zwrotu kosztów – zaledwie 200 USD – którą neurolodzy otrzymują, gdy są wezwani z ruchliwej gabinetu z oczekującymi pacjentami na ostry dyżur w celu podjęcia decyzji o zastosowaniu leku.

„Otrzymujesz taki sam zwrot kosztów za podawanie tPA, jak wypalanie brodawek w gabinecie dermatologa” – powiedziała dr Dawn Kleindorfer, specjalista od udarów mózgu i profesor neurologii na University of Cincinnati College of Medicine.

Udar mózgu jako branża wzrostu

Udar mózgu jest główną przyczyną poważnej niepełnosprawności w Stanach Zjednoczonych. Przy prawie 800 000 udarów mózgu każdego roku i stale rośnie liczba szpitali, które są gotowe uiścić opłatę roczną w wysokości 4600 USD pobieraną przez Joint Commission za certyfikację jako szybko rozwijającego się Primary Stroke Center.

Wraz ze wzrostem liczby ośrodków udarów problem stosowania tPA stał się ostry.

Dobry lek czy dobry marketing?

Chociaż program Primary Stroke Center pomógł w dostarczeniu leku większej liczbie osób, wielu lekarzy od udarów twierdzi, że jest on również wykorzystywany przez szpitale jako narzędzie marketingowe.

Na przykład Komisja Wspólna oferuje zestaw reklamowy certyfikowanym szpitalom i sugeruje, aby szpitale stosowały swoją Złotą Pieczęć Zatwierdzenia we wszystkim, od reklamy po artykuły papiernicze. Zaleca szpitalom organizowanie konferencji informacyjnych i zapraszanie lokalnych reporterów do przeprowadzania wywiadów z kadrą kierowniczą.

Komisja udostępnia również przykładowy komunikat prasowy.

Od 2003 roku 725 szpitali, w tym 29 w Wisconsin, otrzymało certyfikaty ośrodków udarowych.

W przypadku neurologów leczących udary i kilku dużych organizacji medycznych nie ma debaty na temat skuteczności tPA.

Nawet przy rozpoznanym ryzyku krwawienia, tPA znacznie zmniejsza ryzyko niepełnosprawności u szybko leczonych pacjentów.

„To najlepsza rzecz, jaką mamy w przypadku ostrego udaru niedokrwiennego” – powiedział Sacco z AHA.

Grupy takie jak Heart Association i American Stroke Association były tak przekonane o korzyściach ze stosowania leku, że w zeszłym roku wydały wytyczne oparte na nowych badaniach przedłużających jego stosowanie do 4,5 godziny po wystąpieniu objawów u niektórych pacjentów. Kiedy w 1996 r. Zatwierdzono tPA, który zazwyczaj jest podawany dożylnie, jego stosowanie ograniczono do trzech godzin od wystąpienia objawów.

Im szybciej tym lepiej

U pacjentów leczonych w ciągu trzech godzin od wystąpienia objawów istnieje 32% szans na lepszy wynik niż bez leczenia, w tym o 12% większe prawdopodobieństwo małej niepełnosprawności lub braku niepełnosprawności – powiedział neurolog Jeffrey Saver, dyrektor Centrum udarowe UCLA.

Uwzględnia się to od 2% do 3% prawdopodobieństwa wystąpienia krwawienia w mózgu, które spowoduje pogorszenie stanu pacjenta.

Saver powiedział, że mówi pacjentom, że na każde 100 leczonych osób 32 będzie miało lepszy wynik, a trzy będą miały gorszy wynik w wyniku leczenia.